道培醫療數據
CAR-T治療
719
非血緣案例
1039
親緣半相同案例
3883
移植案例
5979

急性髓系白血病移植

白血病是一類造血干祖細胞的惡性克隆性疾病,在骨髓和其他造血組織中,白血病細胞大量增生累積并浸潤其他器官和組織,使正常造血受抑制。當患者出現乏力、發熱、出血、關節、骨骼疼痛,淋巴結和肝脾腫大等表現時,我們需要警惕罹患白血病的可能。需要進行血常規及外周血涂片檢查,如血象異常或者外周血發現幼稚細胞應當進行骨穿行骨髓檢查,必要時行影像學檢查。

白血病分型最早采用的FAB分型依據是骨髓形態檢查(俗稱骨髓涂片),將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病(ALL)和急性髓系白血病(AML),并進一步分為L1-3、M0-7,但是隨著醫學的發展,血液學家們發現僅僅依據FAB分型是不能提示白血病的預后,指導臨床治療,目前WHO白血病分型依據為MICM,根據白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和基因的不同,可以更好的反應患者的預后,從而為臨床提供治療方案,所以初診患者應該獲得全面骨髓相關檢查,以便評估預后,指導治療。目前WHO分型提出骨髓中原始細胞>=骨髓有核細胞的20%,可診斷急性白血病,或原始細胞比例<20%但伴有t(15;17)、t(8;21)或inv16/t(16;16)可確診AML。

初治急性髓系白血病的治療分誘導治療和緩解后治療兩個階段。誘導治療的目的首先是在不讓患者冒太大生命危險的前提下迅速減少體內白血病細胞負荷,使病情達到緩解,恢復正常造血與免疫功能;緩解后治療的目的是清除體內殘存白血病細胞,以減少復發,延長生存,乃至治愈。急性髓系白血病的誘導后治療包括比較強烈的緩解后化療和造血干細胞移植(HSCT)。強烈緩解后化療僅能使少數患者達長期生存,而HSCT(主要是異基因造血干細胞移植)則能使大部分患者治愈。

治愈白血病、減少近期及遠期并發癥、盡量地減少治療費用是醫生的最高追求目標,對于可用藥物治愈的白血病,如AML-M3(APL)首先選擇藥物治療,盡量減少并發癥。對于不能用化療治愈的急性髓系白血病,如伴高危因素的AML,在患者年齡、臟器功能允許情況下,應盡量用化療、或放療或靶向藥物減少白血病細胞負荷后采用allo- HSCT。

隨著對急性髓系白血病研究越來越深入,急性髓系白血病治療越來越進入分層治療甚至是個性化治療、精準治療的時代。每種類型白血病,甚至每一位患者都是一個特殊的治療對象,應對不同個體采用以上不同治療方式進行聯合治療,在治療后密切監測治療效果來修正治療策略。

急性髓系白血病的預后與其危險度分層有直接關系。一般來說,可將急性白血病分為預后好 、預后中等和預后差三大類。

成人急性髓系白血病(AML)預后不良因素:

年齡≥60歲

此前有MDS或MPN病史

治療相關性/繼發性AML

高白細胞計數(WBC≥100×109/L)

合并CNSL(中樞神經系統白血病)

伴有預后差的染色體核型或分子遺傳學標志

誘導化療2個療程未達完全緩解(CR)

目前國內主要是根據初診時白血病細胞遺傳學和分子遺傳學的改變進行AML預后危險度判定。

預后等級

細胞遺傳學

分子遺傳學

預后良好

Inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13q22)

t(8;21)(q22;q22)

NPM1突變但不伴有FLT3-ITD突變,CEBPA突變

 

預后中等

正常核型

t(9;11)(p22;q23)

其他異常

 

Inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13q22) 伴C-kit突變,

t(8;21)(q22;q22) 伴C-kit突變

 

預后不良

單倍核型

復雜核型(3種),不伴有t(8;21)(q22;q22)、Inv(16)(p13q22)或t(16;16) (p13q22)或t(15;17) (q22;q12)

-5

-7

5q-

-17或abn(17p)

11q23染色體易位,除外t(9;11)

Inv(3)(q21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)

t(6;9)(p23;q34)

t(9;22)(q34.1;q11.2)

TP53突變

RUNX1(AML1)突變

ASXL1突變

FLT3-ITD突變

成人急性髓系白血病異基因造血干細胞移植(Allo-HSCT)的指征

1、第一次完全緩解(CR1)

染色體核型是AML最重要的預后因素,CR1期移植指征及療效的研究均是基于染色體核型的分類,目前的共識是:初診評估預后差AML,應該在CR1期選擇allo-HSCT,包括MSD-HSCT(同胞全相合)及其他供者類型的allo-HSCT;初診評估預后中等AML,若有合適的同胞全相合供者或匹配較好的非血緣供者,應在CR1期接受allo-HSCT;初次評估預后好的AML患者,MRD下降不理想或者持續升高者也可以考慮allo-HSCT。

除了染色體和基因異常,AML是否在CR1期選擇allo-HSCT還需考慮其他因素,如起病時高白細胞水平,合并髓外白血病,繼發AML(t-AML),特殊FAB分型,如t-AML及FAB M6型患者,常規化療長期療效差,allo-HSCT是治療的最好方法。

2、首次誘導治療失敗

AML患者即使接受標準化療方案誘導治療,仍約有30%患者不能CR。經2療程標準劑量化療仍不緩解,這些患者部分應用含HD-Ara-C的方案可達CR,但治愈的機會小,而部分患者可通過allo-HSCT獲長期生存。

3、復發AML

AML 誘導化療后CR的患者,即使接受標準方案的緩解后化療,仍有50~80%患者可能復發。復發患者再次誘導化療部分可達到第2次CR(CR2),但CR期短,大部分患者最終再次復發,allo-HSCT為部分此類患者提供了長期生存的機會。

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